お問い合わせ・初回予約

Contact & Reservation

ご用件必須

お問い合わせ頂いている方必須

初回体験の希望日時(初回体験コースをご希望の方のみ必須)

お名前必須

フリガナ必須

メールアドレス必須

電話番号必須

お住まい必須

ご希望の連絡方法必須

リハビリのご経験必須

リハビリをしたい方の年齢必須

病名・症状必須

※ 該当する項目にすべてチェックを入れてください

現在の悩み必須

※ 該当する項目にすべてチェックを入れてください

通所方法についてアンケート

症状が発生した時期アンケート

リハビリの目標アンケート

ご質問などアンケート

当フォームは一般のお客様専用です。営業目的の業者の方はご遠慮ください。

会員番号(お手元にカードのある方)

お名前必須

メールアドレス必須

ご用件必須

ご予約の変更などは電話にてご連絡ください(フリーダイヤル 0120-110-464)。

当フォームは一般のお客様専用です。営業目的の業者の方はご遠慮ください。